Avenant N¡53

 

Portant modification de lÕavenant N¡48 instituant un rŽgime

de remboursement de frais de santŽ au sein de la

Branche des Espaces de Loisirs, dÕAttractions et Culturels

 

 

 

Entre : les Organisations dÕEmployeurs :

 

œ     S.N.E.L.A.C.                                     

œ     S.N.D.L.L.                                        

                                              

 

reprŽsentant les entreprises relevant du secteur des Espaces de Loisirs, d'Attractions et Culturels,

 

 

d'une part,

 

 

et

 

les Organisations Syndicales :

 

œ     C.F.D.T. – FŽdŽration des Services    

œ     C.F.T.C.

œ     C.G.T. FŽdŽration Commerces et Services

œ     C.G.T.- F.O.

œ     CFE- CGC INOVA

œ     UNSA FŽdŽration des commerces et services

 

 

dÕautre part,

 

 


PREAMBULE

 

Le prŽsent avenant a pour objet de mettre en conformitŽ le rŽgime frais de santŽ tel que dŽfini ˆ lÕavenant n¡45 du 28 juin 2013 avec le dŽcret n¡2014-1025 du 8 septembre 2014 relatif aux garanties dÕassurance complŽmentaire santŽ des salariŽs mises en place en application de lÕarticle L. 911-7 du code de la sŽcuritŽ sociale et le dŽcret n¡2014-1374 du 18 novembre 2014 dŽfinissant le nouveau cahier des charges des contrats responsables.

 

 

 

 

ARTICLE 1 – Modification de lÕarticle 4 de lÕavenant n¡45 du 28 juin 2013

 

LÕarticle 4 de lÕavenant n¡45 du 28 juin 2013 applicable pour les entreprises relevant de la convention nationale des Espaces de Loisirs, dÕAttractions et Culturels est ainsi modifiŽ :

 

Le prŽsent rŽgime ainsi que le contrat d'assurance prŽcitŽ sont mis en Ïuvre conformŽment aux articles L. 871-1 et L. 242-1, alinŽas 6 et 8 du Code de la sŽcuritŽ sociale, ainsi que des articles 83, 1¡ quater et 1001, 2¡ du Code gŽnŽral des imp™ts, et des dŽcrets pris en application de ces dispositions.

 

Les garanties mises en Ïuvre par le prŽsent accord sont les suivantes :

 

 

 


GARANTIES A EFFET DU : 01/01/2016

 

BASE SALARIES ET AYANTS DROIT

 

Chaque ayant droit affiliŽ au contrat bŽnŽficie de lÕensemble des prestations indiquŽes ci-dessous :

 

Les niveaux dÕindemnisation mentionnŽs ci-dessous incluent les remboursements versŽs par la SŽcuritŽ sociale. Les remboursements sont effectuŽs pour des frais relevant des lŽgislations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et MaternitŽ. Ils ne peuvent en aucun cas dŽpasser la totalitŽ des frais laissŽs ˆ charge de lÕassurŽ aprs remboursement de la SŽcuritŽ sociale et de tout autre Žventuel contrat complŽmentaire frais de santŽ. Le respect des rgles de prise en charge maximales dŽfinies ˆ lÕarticle R.871-2 du code de la sŽcuritŽ sociale est apprŽciŽ eu Žgard ˆ lÕensemble des prises en charge dŽjˆ effectuŽes par la SŽcuritŽ Sociale, par tout autre Žventuel contrat complŽmentaire frais de santŽ et le prŽsent contrat.

 

 

HOSPITALISATION ET SOINS EXTERNES :

Nature des frais

NIVEAUX DÕINDEMNISATION

ConventionnŽ

Non conventionnŽ

Hospitalisation mŽdicale, chirurgicale et maternitŽ

Frais de sŽjour

200% BR

Forfait hospitalier engagŽ

100% FR limitŽ au forfait rŽglementaire en vigueur

Actes de chirurgie (ADC)

MŽdecin adhŽrent CAS :

200% BR

 

Actes dÕanesthŽsie (ADA)

 

Actes techniques mŽdicaux (ATM)

MŽdecin non adhŽrent CAS :

180% BR

 

Autres honoraires

 

Chambre particulire*

40Û par jour

NŽant

Frais dÕaccompagnement dÕun enfant ˆ charge de moins de 16 ans (sur prŽsentation dÕun justificatif)

30Û par jour

NŽant

*Dans la limite de 60 jours en hospitalisation mŽdicale  et chirurgicale, de 30 jour par annŽe civiles en maison de repos, de convalescence ou dÕaccueil spŽcialisŽ pour handicapŽs en secteur psychiatrique.

Transport remboursŽ SS

Transport

100% BR

Actes mŽdicaux

GŽnŽralistes

(Consultations et visites)

MŽdecin adhŽrent CAS :

140% BR

 

Non adhŽrent CAS :

120% BR

 

SpŽcialistes

(Consultations et visites)

MŽdecin adhŽrent CAS :

190% BR

 

Non adhŽrent CAS :

170% BR

 

 

Actes de chirurgie (ADC)

Actes techniques mŽdicaux (ATM)

 

MŽdecin adhŽrent CAS :

 

170% BR

 

Non adhŽrent CAS :

150% BR

 

Actes dÕimagerie mŽdicale (ADI)

Actes dՎchographie (ADE)

MŽdecin adhŽrent CAS :

190% BR

 

MŽdecin non adhŽrent CAS :

170% BR

 

Auxiliaires mŽdicaux

 

100% BR

 

Analyses

 

100% BR

 

Actes mŽdicaux non remboursŽs SS

DensitomŽtrie osseuse

NŽant

Chirurgie rŽfractive

(Myopie, hypermŽtropie, astigmatisme, presbytie)

NŽant

Pharmacie remboursŽe SS

Pharmacie

100% BR

Pharmacie non remboursŽe SS

Vaccins

NŽant

Sevrage tabagique

NŽant

Contraception prescrite

NŽant

Appareillages remboursŽs SS

Prothses auditives

265% BR

OrthopŽdie & autres prothses

135% BR

 

 

SOINS, PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODONTIE :

Nature des frais

NIVEAUX DÕINDEMNISATION

ConventionnŽ

Non conventionnŽ

Dentaire remboursŽ SS

Soins dentaires

100% BR

Inlay simple, Onlay

220% BR

Prothses dentaires**

270% BR

Inlay core et inlay ˆ clavettes**

270% BR

Orthodontie**

200% BR

**limitŽ ˆ un plafond annuel de 500Û les 24 premiers mois dÕaffiliation puis ˆ un plafond annuel de 1000Û les annŽes suivantes. Au-delˆ de ces plafonds, la garantie appliquŽe est celle du dŽcret n¡2014-1025 du 8 septembre 2014 (125% BR).

Dentaire non remboursŽ SS

Parodontologie (1)

NŽant

Prothses dentaires (2)

NŽant

Implants dentaires (3)

NŽant

Orthodontie

NŽant

 

 (1) La garantie parodontologie ne comprend pas les actes rŽalisŽs dans le cadre de traitement implantaire, prothŽtique ou endodontique.

 

 (2) La garantie prothse dentaire non remboursŽe comprend les actes suivants :

- Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, ˆ lÕexclusion des couronnes ou dents ˆ tenon prŽfabriquŽes, couronnes ou dents ˆ tenon provisoires, couronnes ˆ recouvrement partiel.

- Prothses supra implantaires: HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171.

- Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes sÕy rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, ˆ lÕexclusion des prothses dentaires sur dents temporaires, prothses dentaires ou dents ˆ tenon prŽfabriquŽes, prothses dentaires ou dents ˆ tenon provisoires, les piliers de bridge ˆ recouvrement partiel.

 

(3) La garantie implantologie  non remboursŽe comprend la pose dÕun implant ˆ lÕexclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).

 

 

EQUIPEMENT OPTIQUE :

ConformŽment au dŽcret n¡2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'Žvolution de la vue mŽdicalement constatŽe, le remboursement du renouvellement d'un Žquipement optique, composŽ de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delˆ d'un dŽlai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du prŽcŽdent Žquipement.

 

Lorsque lÕassurŽ effectue des demandes de remboursement de son Žquipement en deux temps (dÕune part la monture dÕautre part les verres), la pŽriode pendant laquelle un Žquipement optique peut tre remboursŽ est identique.

 

La justification de lՎvolution de la vue se fonde soit sur la prŽsentation dÕune nouvelle prescription mŽdicale portant une correction diffŽrente de la prŽcŽdente, soit sur la prŽsentation de la prescription initiale comportant les mentions portŽes par lÕopticien en application de lÕart. R.165 – 1  du code SS. La nouvelle correction doit tre comparŽe ˆ celle du dernier Žquipement ayant fait lÕobjet dÕun remboursement par lÕassureur.

 

 

Nature des frais

NIVEAUX DÕINDEMNISATION

Monture adulte

RSS+ 95Û

Monture enfant

RSS + 75Û

Verres

RSS + Montants indiquŽs dans les tableaux

ci-aprs en fonction des types de verre.

Lentilles acceptŽes par la SS

100% BR + CrŽdit de 100Û sur 2 annŽes civiles consŽcutives

Lentilles refusŽes par la SS

(y compris lentilles jetables)

CrŽdit de 100Û sur 2 annŽes civiles consŽcutives

 

 

Adulte (> ou = 18 ans)
Code LPP

UNIFOCAUX /
MULTIFOCAUX

Avec/Sans
Cylindre

SPHERE

Type de verre

2203240 : verre blanc
2287916 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

SphŽrique

de -6 ˆ +6

45Û

2280660 : verre blanc
2282793 : verre blanc
2263459 : verre teintŽ
2265330 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

de -6,25 ˆ -10 ou de +6,25 ˆ +10

90Û

2235776 : verre blanc
2295896 : verre teintŽ

< ˆ -10 ou > ˆ +10

90Û

2259966 : verre blanc
2226412 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

Cylindre < ˆ 4

de -6 ˆ +6

45Û

2284527 : verre blanc
2254868 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ -6 et > ˆ +6

105Û

2212976 : verre blanc
2252668 : verre teintŽ

Cylindre > ˆ 4

de -6 ˆ +6

105Û

2288519 : verre blanc
2299523 : verre teintŽ

< ˆ -6 et > ˆ +6

105Û

2290396 : verre blanc
2291183 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

SphŽrique

de -4 ˆ +4

120Û

2245384 : verre blanc
2295198 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ - 4 ou > ˆ +4

135Û

2227038 : verre blanc
2299180 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

Tout
Cylindre

de - 8 ˆ +8

120Û

2202239 : verre blanc
2252042 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ -8 ou > ˆ +8

135Û

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Enfant (<18 ans)
Code LPP

UNIFOCAUX /
MULTIFOCAUX

Avec/Sans
Cylindre

SPHERE

Type de verre

2261874 : verre blanc
2242457 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

SphŽrique

de -6 ˆ +6

45Û

2243540 : verre blanc
2297441 : verre teintŽ
2243304 : verre blanc
2291088 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

de -6,25 ˆ -10 ou de +6,25 ˆ +10

62,50Û

2273854 : verre blanc
2248320 : verre teintŽ

< ˆ -10 ou > ˆ +10

62,50Û

2200393 : verre blanc
2270413 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

Cylindre < ˆ 4

de -6 ˆ +6

45Û

2283953 : verre blanc
2219381 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ -6 et > ˆ +6

65Û

2238941 : verre blanc
2268385 : verre teintŽ

Cylindre > ˆ 4

de -6 ˆ +6

65Û

2245036 : verre blanc
2206800 : verre teintŽ

< ˆ -6 et > ˆ +6

65Û

2259245 : verre blanc
2264045 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

SphŽrique

de -4 ˆ +4

120Û

2238792 : verre blanc
2202452 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ - 4 ou > ˆ +4

135Û

2240671 : verre blanc
2282221 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

Tout
Cylindre

de - 8 ˆ +8

120Û

2234239 : verre blanc
2259660 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ -8 ou > ˆ +8

135Û

 

 

AUTRES GARANTIES :

Nature des frais

NIVEAUX DÕINDEMNISATION

ConventionnŽ

Non conventionnŽ

Cure thermale remboursŽe SS

Frais de traitement et honoraires

NŽant

Frais de voyage et hŽbergement

NŽant

MaternitŽ

Naissance dÕun enfant dŽclarŽ (4)

300Û

 

MŽdecines hors nomenclature

Acupuncture, Žtiopathie, ostŽopathie,

(si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprs dÕune association agrŽŽe)

NŽant

Actes de prŽvention

ConformŽment aux dispositions de lÕarrtŽ du 08 juin 2006 (voir liste ci-dessous)

100% BR

- Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans

- DŽtartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectuŽ en 2 sŽances maximum

- Premier bilan du langage oral ou Žcrit pour un enfant de moins de 14 ans

- DŽpistage de l'hŽpatite B 

- DŽpistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes ‰gŽes de plus de 50 ans pour un des actes suivants :  

a) AudiomŽtrie tonale ou vocale

b) AudiomŽtrie tonale avec tympanomŽtrie

c) AudiomŽtrie vocale dans le bruit

d) AudiomŽtrie tonale et vocale

e) AudiomŽtrie tonale et vocale avec tympanomŽtrie ;

- OstŽodensitomŽtrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans

- Vaccinations suivantes, seules ou combinŽes :

a) DiphtŽrie, tŽtanos et poliomyŽlite : tous ‰ges ;

b) Coqueluche : avant 14 ans ;

c) HŽpatite B : avant 14 ans ;

d) BCG : avant 6 ans ; 

e) RubŽole pour les adolescentes qui n'ont pas ŽtŽ vaccinŽes et pour les femmes non immunisŽes dŽsirant un enfant ;

f) Haemophilus influenzae B - infections ˆ lÕorigine de la mŽningite de lÕenfant ; 

g) Vaccination contre les infections invasives ˆ pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.

 

 (4) Cette garantie est limitŽe ˆ un paiement par enfant dŽclarŽ.

ABREVIATIONS :

CAS : MŽdecins ayant adhŽrŽ au Contrat dÕAccs aux Soins

PMSS : Plafond Mensuel de la sŽcuritŽ Sociale.

FR : Frais rŽels engagŽs par l'assurŽ.

BR : Base de remboursement retenue par lÕassurance maladie obligatoire pour dŽterminer le montant de son remboursement.

RSS : Remboursement SŽcuritŽ Sociale = Montant remboursŽ par lÕassurance maladie obligatoire et calculŽ par application du taux de remboursement lŽgal en vigueur ˆ la base de remboursement.

TM : Ticket ModŽrateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par lÕassurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS)


 

GARANTIES A EFFET DU : 01/01/2016

 

OPTION 1

 

Chaque ayant droit affiliŽ au contrat bŽnŽficie de lÕensemble des prestations indiquŽes ci-dessous :

 

Les niveaux dÕindemnisation mentionnŽs ci-dessous compltent les remboursements versŽs par la SŽcuritŽ sociale et ceux versŽs au titre du rŽgime de base. Les remboursements sont effectuŽs pour des frais relevant des lŽgislations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et MaternitŽ. Ils ne peuvent en aucun cas dŽpasser la totalitŽ des frais laissŽs ˆ charge de lÕassurŽ aprs remboursement de la SŽcuritŽ sociale et de tout autre Žventuel contrat complŽmentaire frais de santŽ. Le respect des rgles de prise en charge maximales dŽfinies ˆ lÕarticle R.871-2 du code de la sŽcuritŽ sociale est apprŽciŽ eu Žgard ˆ lÕensemble des prises en charge dŽjˆ effectuŽes par la SŽcuritŽ Sociale, par tout autre Žventuel contrat complŽmentaire frais de santŽ et le prŽsent contrat.  

 

 

HOSPITALISATION ET SOINS EXTERNES :

Nature des frais

NIVEAUX DÕINDEMNISATION

ConventionnŽ

Non conventionnŽ

Hospitalisation mŽdicale, chirurgicale et maternitŽ

Frais de sŽjour

NŽant

Forfait hospitalier engagŽ

NŽant

Actes de chirurgie (ADC)

MŽdecin adhŽrent CAS :

30% BR

 

Actes dÕanesthŽsie (ADA)

 

Actes techniques mŽdicaux (ATM)

MŽdecin non adhŽrent CAS :

20% BR

 

Autres honoraires

 

Chambre particulire*

15Û par jour

NŽant

Frais dÕaccompagnement dÕun enfant ˆ charge de moins de 16 ans (sur prŽsentation dÕun justificatif)

15Û par jour

NŽant

*Dans la limite de 60 jours en hospitalisation mŽdicale  et chirurgicale, de 30 jour par annŽe civiles en maison de repos, de convalescence ou dÕaccueil spŽcialisŽ pour handicapŽs en secteur psychiatrique.

Transport remboursŽ SS

Transport

NŽant

Actes mŽdicaux

GŽnŽralistes

(Consultations et visites)

MŽdecin adhŽrent CAS :

30% BR

 

Non adhŽrent CAS :

30% BR

 

SpŽcialistes

(Consultations et visites)

MŽdecin adhŽrent CAS :

30% BR

 

Non adhŽrent CAS :

30% BR

 

Actes de chirurgie (ADC)

Actes techniques mŽdicaux (ATM)

MŽdecin adhŽrent CAS :

50% BR

 

Non adhŽrent CAS :

50% BR

 

Actes dÕimagerie mŽdicale (ADI)

Actes dՎchographie (ADE)

MŽdecin adhŽrent CAS :

50% BR

 

MŽdecin non adhŽrent CAS :

30% BR

 

Auxiliaires mŽdicaux

 

NŽant

 

Analyses

 

NŽant

 

Actes mŽdicaux non remboursŽs SS

DensitomŽtrie osseuse

CrŽdit de 20Û par annŽe civile

Chirurgie rŽfractive

(Myopie, hypermŽtropie, astigmatisme, presbytie)

NŽant

Pharmacie remboursŽe SS

Pharmacie

NŽant

Pharmacie non remboursŽe SS

Vaccins

CrŽdit de 20Û par annŽe civile

Sevrage tabagique

NŽant

Contraception prescrite

NŽant

Appareillages remboursŽs SS

Prothses auditives

30% BR

OrthopŽdie & autres prothses

30% BR

 

 

 

SOINS, PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODONTIE :

Nature des frais

NIVEAUX DÕINDEMNISATION

ConventionnŽ

Non conventionnŽ

Dentaire remboursŽ SS

Soins dentaires

NŽant

Inlay simple, Onlay

100% BR

Prothses dentaires

30% BR

Inlay core et inlay ˆ clavettes

30% BR

Orthodontie

25% BR

 

 

Dentaire non remboursŽ SS

Parodontologie (1)

NŽant

Prothses dentaires (2)

NŽant

Implants dentaires (3)

NŽant

Orthodontie

NŽant

 (1) La garantie parodontologie ne comprend pas les actes rŽalisŽs dans le cadre de traitement implantaire, prothŽtique ou endodontique.

 (2) La garantie prothse dentaire non remboursŽe comprend les actes suivants :

- Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, ˆ lÕexclusion des couronnes ou dents ˆ tenon prŽfabriquŽes, couronnes ou dents ˆ tenon provisoires, couronnes ˆ recouvrement partiel.

- Prothses supra implantaires: HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171.

- Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes sÕy rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, ˆ lÕexclusion des prothses dentaires sur dents temporaires, prothses dentaires ou dents ˆ tenon prŽfabriquŽes, prothses dentaires ou dents ˆ tenon provisoires, les piliers de bridge ˆ recouvrement partiel.

(3) La garantie implantologie  non remboursŽe comprend la pose dÕun implant ˆ lÕexclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).

 

EQUIPEMENT OPTIQUE :

ConformŽment au dŽcret n¡2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'Žvolution de la vue mŽdicalement constatŽe, le remboursement du renouvellement d'un Žquipement optique, composŽ de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delˆ d'un dŽlai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du prŽcŽdent Žquipement.

Lorsque lÕassurŽ effectue des demandes de remboursement de son Žquipement en deux temps (dÕune part la monture dÕautre part les verres), la pŽriode pendant laquelle un Žquipement optique peut tre remboursŽ est identique.

La justification de lՎvolution de la vue se fonde soit sur la prŽsentation dÕune nouvelle prescription mŽdicale portant une correction diffŽrente de la prŽcŽdente, soit sur la prŽsentation de la prescription initiale comportant les mentions portŽes par lÕopticien en application de lÕart. R.165 – 1  du code SS. La nouvelle correction doit tre comparŽe ˆ celle du dernier Žquipement ayant fait lÕobjet dÕun remboursement par lÕassureur.

 

Nature des frais

NIVEAUX DÕINDEMNISATION

 

Monture adulte

35Û

Monture enfant

15Û

Verres

Montants indiquŽs dans les tableaux

ci-aprs en fonction des types de verre.

Lentilles acceptŽes par la SS

CrŽdit de 100Û sur 2 annŽes civiles consŽcutives

Lentilles refusŽes par la SS

(y compris lentilles jetables)

CrŽdit de 100Û sur 2 annŽes civiles consŽcutives


 

Adulte (> ou = 18 ans)
Code LPP

UNIFOCAUX /
MULTIFOCAUX

Avec/Sans
Cylindre

SPHERE

Type de verre

2203240 : verre blanc
2287916 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

SphŽrique

de -6 ˆ +6

15Û

2280660 : verre blanc
2282793 : verre blanc
2263459 : verre teintŽ
2265330 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

de -6,25 ˆ -10 ou de +6,25 ˆ +10

40Û

2235776 : verre blanc
2295896 : verre teintŽ

< ˆ -10 ou > ˆ +10

40Û

2259966 : verre blanc
2226412 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

Cylindre < ˆ 4

de -6 ˆ +6

15Û

2284527 : verre blanc
2254868 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ -6 et > ˆ +6

55Û

2212976 : verre blanc
2252668 : verre teintŽ

Cylindre > ˆ 4

de -6 ˆ +6

55Û

2288519 : verre blanc
2299523 : verre teintŽ

< ˆ -6 et > ˆ +6

55Û

2290396 : verre blanc
2291183 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

SphŽrique

de -4 ˆ +4

30Û

2245384 : verre blanc
2295198 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ - 4 ou > ˆ +4

40Û

2227038 : verre blanc
2299180 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

Tout
Cylindre

de - 8 ˆ +8

30Û

2202239 : verre blanc
2252042 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ -8 ou > ˆ +8

40Û

 

 

 

 

 

 

 

 

Enfant (<18 ans)
Code LPP

UNIFOCAUX /
MULTIFOCAUX

Avec/Sans
Cylindre

SPHERE

Type de verre

2261874 : verre blanc
2242457 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

SphŽrique

de -6 ˆ +6

15Û

2243540 : verre blanc
2297441 : verre teintŽ
2243304 : verre blanc
2291088 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

de -6,25 ˆ -10 ou de +6,25 ˆ +10

25Û

2273854 : verre blanc
2248320 : verre teintŽ

< ˆ -10 ou > ˆ +10

25Û

2200393 : verre blanc
2270413 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

Cylindre < ˆ 4

de -6 ˆ +6

15Û

2283953 : verre blanc
2219381 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ -6 et > ˆ +6

35Û

2238941 : verre blanc
2268385 : verre teintŽ

Cylindre > ˆ 4

de -6 ˆ +6

35Û

2245036 : verre blanc
2206800 : verre teintŽ

< ˆ -6 et > ˆ +6

35Û

2259245 : verre blanc
2264045 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

SphŽrique

de -4 ˆ +4

30Û

2238792 : verre blanc
2202452 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ - 4 ou > ˆ +4

40Û

2240671 : verre blanc
2282221 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

Tout
Cylindre

de - 8 ˆ +8

30Û

2234239 : verre blanc
2259660 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ -8 ou > ˆ +8

40Û

 

 

AUTRES GARANTIES :

Nature des frais

NIVEAUX DÕINDEMNISATION

ConventionnŽ

Non conventionnŽ

Cure thermale remboursŽe SS

Frais de traitement et honoraires

100% BR

Frais de voyage et hŽbergement

100Û

MaternitŽ

Naissance dÕun enfant dŽclarŽ (4)

 

NŽant

MŽdecines hors nomenclature

Acupuncture, chiropractie, ostŽopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants

(si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprs dÕune association agrŽŽe)

20Û par acte limitŽ ˆ 4 actes par annŽe civile

Actes de prŽvention

ConformŽment aux dispositions de lÕarrtŽ du 08 juin 2006 (voir liste ci-dessous)

NŽant

- Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans

- DŽtartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectuŽ en 2 sŽances maximum

- Premier bilan du langage oral ou Žcrit pour un enfant de moins de 14 ans

- DŽpistage de l'hŽpatite B 

- DŽpistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes ‰gŽes de plus de 50 ans pour un des actes suivants :  

a) AudiomŽtrie tonale ou vocale

b) AudiomŽtrie tonale avec tympanomŽtrie

c) AudiomŽtrie vocale dans le bruit

d) AudiomŽtrie tonale et vocale

e) AudiomŽtrie tonale et vocale avec tympanomŽtrie ;

- OstŽodensitomŽtrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans

- Vaccinations suivantes, seules ou combinŽes :

a) DiphtŽrie, tŽtanos et poliomyŽlite : tous ‰ges ;

b) Coqueluche : avant 14 ans ;

c) HŽpatite B : avant 14 ans ;

d) BCG : avant 6 ans ; 

e) RubŽole pour les adolescentes qui n'ont pas ŽtŽ vaccinŽes et pour les femmes non immunisŽes dŽsirant un enfant ;

f) Haemophilus influenzae B - infections ˆ lÕorigine de la mŽningite de lÕenfant ; 

g) Vaccination contre les infections invasives ˆ pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.

 

 (4) Cette garantie est limitŽe ˆ un paiement par enfant dŽclarŽ.

ABREVIATIONS :

CAS : MŽdecins ayant adhŽrŽ au Contrat dÕAccs aux Soins

PMSS : Plafond Mensuel de la sŽcuritŽ Sociale.

FR : Frais rŽels engagŽs par l'assurŽ.

BR : Base de remboursement retenue par lÕassurance maladie obligatoire pour dŽterminer le montant de son remboursement.

RSS : Remboursement SŽcuritŽ Sociale = Montant remboursŽ par lÕassurance maladie obligatoire et calculŽ par application du taux de remboursement lŽgal en vigueur ˆ la base de remboursement.

TM : Ticket ModŽrateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par lÕassurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS)

 


GARANTIES A EFFET DU : 01/01/2016

 

OPTION 2

 

Chaque ayant droit affiliŽ au contrat bŽnŽficie de lÕensemble des prestations indiquŽes ci-dessous :

 

Les niveaux dÕindemnisation mentionnŽs ci-dessous compltent les remboursements versŽs par la SŽcuritŽ sociale et ceux versŽs au titre du rŽgime de base. Les remboursements sont effectuŽs pour des frais relevant des lŽgislations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et MaternitŽ. Ils ne peuvent en aucun cas dŽpasser la totalitŽ des frais laissŽs ˆ charge de lÕassurŽ aprs remboursement de la SŽcuritŽ sociale et de tout autre Žventuel contrat complŽmentaire frais de santŽ. Le respect des rgles de prise en charge maximales dŽfinies ˆ lÕarticle R.871-2 du code de la sŽcuritŽ sociale est apprŽciŽ eu Žgard ˆ lÕensemble des prises en charge dŽjˆ effectuŽes par la SŽcuritŽ Sociale, par tout autre Žventuel contrat complŽmentaire frais de santŽ et le prŽsent contrat.  

 

 

HOSPITALISATION ET SOINS EXTERNES :

Nature des frais

NIVEAUX DÕINDEMNISATION

ConventionnŽ

Non conventionnŽ

Hospitalisation mŽdicale, chirurgicale et maternitŽ

Frais de sŽjour

NŽant

Forfait hospitalier engagŽ

NŽant

Actes de chirurgie (ADC)

MŽdecin adhŽrent CAS :

80% BR

 

Actes dÕanesthŽsie (ADA)

 

Actes techniques mŽdicaux (ATM)

MŽdecin non adhŽrent CAS :

20% BR

 

Autres honoraires

 

Chambre particulire*

20Û par jour

NŽant

Frais dÕaccompagnement dÕun enfant ˆ charge de moins de 16 ans (sur prŽsentation dÕun justificatif)

20Û par jour

NŽant

*Dans la limite de 60 jours en hospitalisation mŽdicale  et chirurgicale, de 30 jour par annŽe civiles en maison de repos, de convalescence ou dÕaccueil spŽcialisŽ pour handicapŽs en secteur psychiatrique.

Transport remboursŽ SS

Transport

NŽant

Actes mŽdicaux

GŽnŽralistes

(Consultations et visites)

MŽdecin adhŽrent CAS :

80% BR

 

Non adhŽrent CAS :

80% BR

 

 

 

 

 

SpŽcialistes

(Consultations et visites)

MŽdecin adhŽrent CAS :

80% BR

 

Non adhŽrent CAS :

30% BR

 

Actes de chirurgie (ADC)

Actes techniques mŽdicaux (ATM)

MŽdecin adhŽrent CAS :

100% BR

 

Non adhŽrent CAS :

50% BR

 

Actes dÕimagerie mŽdicale (ADI)

Actes dՎchographie (ADE)

MŽdecin adhŽrent CAS :

80% BR

 

MŽdecin non adhŽrent CAS :

30% BR

 

Auxiliaires mŽdicaux

 

NŽant

 

Analyses

 

NŽant

 

Actes mŽdicaux non remboursŽs SS

DensitomŽtrie osseuse

CrŽdit de 30Û par annŽe civile

Chirurgie rŽfractive

(Myopie, hypermŽtropie, astigmatisme, presbytie)

NŽant

Pharmacie remboursŽe SS

Pharmacie

NŽant

Pharmacie non remboursŽe SS

Vaccins

CrŽdit de 30Û par annŽe civile

Sevrage tabagique

NŽant

Contraception prescrite

NŽant

Appareillages remboursŽs SS

Prothses auditives

80% BR

OrthopŽdie & autres prothses

80% BR

 

 

 

 

SOINS, PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODONTIE :

Nature des frais

NIVEAUX DÕINDEMNISATION

ConventionnŽ

Non conventionnŽ

Dentaire remboursŽ SS

Soins dentaires

NŽant

Inlay simple, Onlay

200% BR

Prothses dentaires

80% BR

Inlay core et inlay ˆ clavettes

200% BR

Orthodontie

50% BR

Dentaire non remboursŽ SS

Parodontologie (1)

NŽant

Prothses dentaires (2)

NŽant

Implants dentaires (3)

NŽant

Orthodontie

NŽant

 (1) La garantie parodontologie ne comprend pas les actes rŽalisŽs dans le cadre de traitement implantaire, prothŽtique ou endodontique.

 (2) La garantie prothse dentaire non remboursŽe comprend les actes suivants :

- Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, ˆ lÕexclusion des couronnes ou dents ˆ tenon prŽfabriquŽes, couronnes ou dents ˆ tenon provisoires, couronnes ˆ recouvrement partiel.

- Prothses supra implantaires: HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171.

- Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes sÕy rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, ˆ lÕexclusion des prothses dentaires sur dents temporaires, prothses dentaires ou dents ˆ tenon prŽfabriquŽes, prothses dentaires ou dents ˆ tenon provisoires, les piliers de bridge ˆ recouvrement partiel.

(3) La garantie implantologie  non remboursŽe comprend la pose dÕun implant ˆ lÕexclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).

 

EQUIPEMENT OPTIQUE :

ConformŽment au dŽcret n¡2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'Žvolution de la vue mŽdicalement constatŽe, le remboursement du renouvellement d'un Žquipement optique, composŽ de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delˆ d'un dŽlai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du prŽcŽdent Žquipement.

 

Lorsque lÕassurŽ effectue des demandes de remboursement de son Žquipement en deux temps (dÕune part la monture dÕautre part les verres), la pŽriode pendant laquelle un Žquipement optique peut tre remboursŽ est identique.

 

La justification de lՎvolution de la vue se fonde soit sur la prŽsentation dÕune nouvelle prescription mŽdicale portant une correction diffŽrente de la prŽcŽdente, soit sur la prŽsentation de la prescription initiale comportant les mentions portŽes par lÕopticien en application de lÕart. R.165 – 1  du code SS. La nouvelle correction doit tre comparŽe ˆ celle du dernier Žquipement ayant fait lÕobjet dÕun remboursement par lÕassureur.

 

Nature des frais

NIVEAUX DÕINDEMNISATION

Monture adulte

55Û

Monture enfant

35Û

Verres

Montants indiquŽs dans les tableaux

ci-aprs en fonction des types de verre.

Lentilles acceptŽes par la SS

CrŽdit de 150Û sur 2 annŽes civiles consŽcutives

Lentilles refusŽes par la SS

(y compris lentilles jetables)

CrŽdit de 150Û sur 2 annŽes civiles consŽcutives

 

Adulte (> ou = 18 ans)
Code LPP

UNIFOCAUX /
MULTIFOCAUX

Avec/Sans
Cylindre

SPHERE

Type de verre

2203240 : verre blanc
2287916 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

SphŽrique

de -6 ˆ +6

35Û

2280660 : verre blanc
2282793 : verre blanc
2263459 : verre teintŽ
2265330 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

de -6,25 ˆ -10 ou de +6,25 ˆ +10

60Û

2235776 : verre blanc
2295896 : verre teintŽ

< ˆ -10 ou > ˆ +10

60Û

2259966 : verre blanc
2226412 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

Cylindre < ˆ 4

de -6 ˆ +6

35Û

2284527 : verre blanc
2254868 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ -6 et > ˆ +6

75Û

2212976 : verre blanc
2252668 : verre teintŽ

Cylindre > ˆ 4

de -6 ˆ +6

75Û

2288519 : verre blanc
2299523 : verre teintŽ

< ˆ -6 et > ˆ +6

75Û

2290396 : verre blanc
2291183 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

SphŽrique

de -4 ˆ +4

50Û

2245384 : verre blanc
2295198 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ - 4 ou > ˆ +4

60Û

2227038 : verre blanc
2299180 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

Tout
Cylindre

de - 8 ˆ +8

50Û

2202239 : verre blanc
2252042 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ -8 ou > ˆ +8

60Û

 

 

 

 

 

 

 

 

Enfant (<18 ans)
Code LPP

UNIFOCAUX /
MULTIFOCAUX

Avec/Sans
Cylindre

SPHERE

Type de verre

2261874 : verre blanc
2242457 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

SphŽrique

de -6 ˆ +6

35Û

2243540 : verre blanc
2297441 : verre teintŽ
2243304 : verre blanc
2291088 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

de -6,25 ˆ -10 ou de +6,25 ˆ +10

45Û

2273854 : verre blanc
2248320 : verre teintŽ

< ˆ -10 ou > ˆ +10

45Û

2200393 : verre blanc
2270413 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

Cylindre < ˆ 4

de -6 ˆ +6

35Û

2283953 : verre blanc
2219381 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ -6 et > ˆ +6

55Û

2238941 : verre blanc
2268385 : verre teintŽ

Cylindre > ˆ 4

de -6 ˆ +6

55Û

2245036 : verre blanc
2206800 : verre teintŽ

< ˆ -6 et > ˆ +6

55Û

2259245 : verre blanc
2264045 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

SphŽrique

de -4 ˆ +4

50Û

2238792 : verre blanc
2202452 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ - 4 ou > ˆ +4

60Û

2240671 : verre blanc
2282221 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

Tout
Cylindre

de - 8 ˆ +8

50Û

2234239 : verre blanc
2259660 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ -8 ou > ˆ +8

60Û

 

 

AUTRES GARANTIES :

Nature des frais

NIVEAUX DÕINDEMNISATION

ConventionnŽ

Non conventionnŽ

Cure thermale remboursŽe SS

Frais de traitement et honoraires

150% BR

Frais de voyage et hŽbergement

200Û

MaternitŽ

Naissance dÕun enfant dŽclarŽ (4)

 

NŽant

MŽdecines hors nomenclature

Acupuncture, chiropractie, ostŽopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants

(si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprs dÕune association agrŽŽe)

30Û par acte limitŽ ˆ 4 actes par annŽe civile

Actes de prŽvention

ConformŽment aux dispositions de lÕarrtŽ du 08 juin 2006 (voir liste ci-dessous)

NŽant

- Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans

- DŽtartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectuŽ en 2 sŽances maximum

- Premier bilan du langage oral ou Žcrit pour un enfant de moins de 14 ans

- DŽpistage de l'hŽpatite B 

- DŽpistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes ‰gŽes de plus de 50 ans pour un des actes suivants :  

a) AudiomŽtrie tonale ou vocale

b) AudiomŽtrie tonale avec tympanomŽtrie

c) AudiomŽtrie vocale dans le bruit

d) AudiomŽtrie tonale et vocale

e) AudiomŽtrie tonale et vocale avec tympanomŽtrie ;

- OstŽodensitomŽtrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans

- Vaccinations suivantes, seules ou combinŽes :

a) DiphtŽrie, tŽtanos et poliomyŽlite : tous ‰ges ;

b) Coqueluche : avant 14 ans ;

c) HŽpatite B : avant 14 ans ;

d) BCG : avant 6 ans ; 

e) RubŽole pour les adolescentes qui n'ont pas ŽtŽ vaccinŽes et pour les femmes non immunisŽes dŽsirant un enfant ;

f) Haemophilus influenzae B - infections ˆ lÕorigine de la mŽningite de lÕenfant ; 

g) Vaccination contre les infections invasives ˆ pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.

 

 (4) Cette garantie est limitŽe ˆ un paiement par enfant dŽclarŽ.

ABREVIATIONS :

CAS : MŽdecins ayant adhŽrŽ au Contrat dÕAccs aux Soins

PMSS : Plafond Mensuel de la sŽcuritŽ Sociale.

FR : Frais rŽels engagŽs par l'assurŽ.

BR : Base de remboursement retenue par lÕassurance maladie obligatoire pour dŽterminer le montant de son remboursement.

RSS : Remboursement SŽcuritŽ Sociale = Montant remboursŽ par lÕassurance maladie obligatoire et calculŽ par application du taux de remboursement lŽgal en vigueur ˆ la base de remboursement.

TM : Ticket ModŽrateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par lÕassurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS)

 


GARANTIES A EFFET DU : 01/01/2016

 

OPTION 3

 

Chaque ayant droit affiliŽ au contrat bŽnŽficie de lÕensemble des prestations indiquŽes ci-dessous :

 

Les niveaux dÕindemnisation mentionnŽs ci-dessous compltent les remboursements versŽs par la SŽcuritŽ sociale et ceux versŽs au titre du rŽgime de base. Les remboursements sont effectuŽs pour des frais relevant des lŽgislations Maladie, Accident de Travail / Maladie Professionnelle, et MaternitŽ. Ils ne peuvent en aucun cas dŽpasser la totalitŽ des frais laissŽs ˆ charge de lÕassurŽ aprs remboursement de la SŽcuritŽ sociale et de tout autre Žventuel contrat complŽmentaire frais de santŽ. Le respect des rgles de prise en charge maximales dŽfinies ˆ lÕarticle R.871-2 du code de la sŽcuritŽ sociale est apprŽciŽ eu Žgard ˆ lÕensemble des prises en charge dŽjˆ effectuŽes par la SŽcuritŽ Sociale, par tout autre Žventuel contrat complŽmentaire frais de santŽ et le prŽsent contrat.  

 

 

HOSPITALISATION ET SOINS EXTERNES :

Nature des frais

NIVEAUX DÕINDEMNISATION

ConventionnŽ

Non conventionnŽ

Hospitalisation mŽdicale, chirurgicale et maternitŽ

Frais de sŽjour

NŽant

Forfait hospitalier engagŽ

NŽant

Actes de chirurgie (ADC)

MŽdecin adhŽrent CAS :

130% BR

 

Actes dÕanesthŽsie (ADA)

 

Actes techniques mŽdicaux (ATM)

MŽdecin non adhŽrent CAS :

20% BR

 

Autres honoraires

 

Chambre particulire*

30Û par jour

NŽant

Frais dÕaccompagnement dÕun enfant ˆ charge de moins de 16 ans (sur prŽsentation dÕun justificatif)

30Û par jour

NŽant

*Dans la limite de 60 jours en hospitalisation mŽdicale  et chirurgicale, de 30 jour par annŽe civiles en maison de repos, de convalescence ou dÕaccueil spŽcialisŽ pour handicapŽs en secteur psychiatrique.

Transport remboursŽ SS

Transport

NŽant

Actes mŽdicaux

GŽnŽralistes

(Consultations et visites)

MŽdecin adhŽrent CAS :

180% BR

 

Non adhŽrent CAS :

80% BR

 

SpŽcialistes

(Consultations et visites)

MŽdecin adhŽrent CAS :

150% BR

 

Non adhŽrent CAS :

30% BR

 

 

 

 

 

Actes de chirurgie (ADC)

Actes techniques mŽdicaux (ATM)

MŽdecin adhŽrent CAS :

200% BR

 

Non adhŽrent CAS :

50% BR

 

Actes dÕimagerie mŽdicale (ADI)

Actes dՎchographie (ADE)

MŽdecin adhŽrent CAS :

130% BR

 

MŽdecin non adhŽrent CAS :

30% BR

 

Auxiliaires mŽdicaux

 

NŽant

 

Analyses

 

NŽant

 

Actes mŽdicaux non remboursŽs SS

DensitomŽtrie osseuse

CrŽdit de 40Û par annŽe civile

Chirurgie rŽfractive

(Myopie, hypermŽtropie, astigmatisme, presbytie)

NŽant

Pharmacie remboursŽe SS

Pharmacie

NŽant

Pharmacie non remboursŽe SS

Vaccins

CrŽdit de 40Û par annŽe civile

Sevrage tabagique

NŽant

Contraception prescrite

NŽant

Appareillages remboursŽs SS

Prothses auditives

130% BR

OrthopŽdie & autres prothses

130% BR

 

 

 

 

SOINS, PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODONTIE :

Nature des frais

NIVEAUX DÕINDEMNISATION

ConventionnŽ

Non conventionnŽ

Dentaire remboursŽ SS

Soins dentaires

NŽant

Inlay simple, Onlay

300% BR

Prothses dentaires

130% BR

Inlay core et inlay ˆ clavettes

300% BR

Orthodontie

100% BR

Dentaire non remboursŽ SS

Parodontologie (1)

NŽant

Prothses dentaires (2)

NŽant

Implants dentaires (3)

NŽant

Orthodontie

NŽant

 (1) La garantie parodontologie ne comprend pas les actes rŽalisŽs dans le cadre de traitement implantaire, prothŽtique ou endodontique.

 (2) La garantie prothse dentaire non remboursŽe comprend les actes suivants :

- Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, ˆ lÕexclusion des couronnes ou dents ˆ tenon prŽfabriquŽes, couronnes ou dents ˆ tenon provisoires, couronnes ˆ recouvrement partiel.

- Prothses supra implantaires: HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171.

- Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes sÕy rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, ˆ lÕexclusion des prothses dentaires sur dents temporaires, prothses dentaires ou dents ˆ tenon prŽfabriquŽes, prothses dentaires ou dents ˆ tenon provisoires, les piliers de bridge ˆ recouvrement partiel.

(3) La garantie implantologie  non remboursŽe comprend la pose dÕun implant ˆ lÕexclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).

 

EQUIPEMENT OPTIQUE :

ConformŽment au dŽcret n¡2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'Žvolution de la vue mŽdicalement constatŽe, le remboursement du renouvellement d'un Žquipement optique, composŽ de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delˆ d'un dŽlai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du prŽcŽdent Žquipement.

 

Lorsque lÕassurŽ effectue des demandes de remboursement de son Žquipement en deux temps (dÕune part la monture dÕautre part les verres), la pŽriode pendant laquelle un Žquipement optique peut tre remboursŽ est identique.

 

La justification de lՎvolution de la vue se fonde soit sur la prŽsentation dÕune nouvelle prescription mŽdicale portant une correction diffŽrente de la prŽcŽdente, soit sur la prŽsentation de la prescription initiale comportant les mentions portŽes par lÕopticien en application de lÕart. R.165 – 1  du code SS. La nouvelle correction doit tre comparŽe ˆ celle du dernier Žquipement ayant fait lÕobjet dÕun remboursement par lÕassureur.

 

Nature des frais

NIVEAUX DÕINDEMNISATION

Monture adulte

55Û

Monture enfant

65Û

Verres

Montants indiquŽs dans les tableaux

ci-aprs en fonction des types de verre.

Lentilles acceptŽes par la SS

CrŽdit de 200Û sur 2 annŽes civiles consŽcutives

Lentilles refusŽes par la SS

(y compris lentilles jetables)

CrŽdit de 200Û sur 2 annŽes civiles consŽcutives

 


Adulte (> ou = 18 ans)
Code LPP

UNIFOCAUX /
MULTIFOCAUX

Avec/Sans
Cylindre

SPHERE

Type de verre

2203240 : verre blanc
2287916 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

SphŽrique

de -6 ˆ +6

55Û

2280660 : verre blanc
2282793 : verre blanc
2263459 : verre teintŽ
2265330 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

de -6,25 ˆ -10 ou de +6,25 ˆ +10

80Û

2235776 : verre blanc
2295896 : verre teintŽ

< ˆ -10 ou > ˆ +10

80Û

2259966 : verre blanc
2226412 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

Cylindre < ˆ 4

de -6 ˆ +6

55Û

2284527 : verre blanc
2254868 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ -6 et > ˆ +6

95Û

2212976 : verre blanc
2252668 : verre teintŽ

Cylindre > ˆ 4

de -6 ˆ +6

95Û

2288519 : verre blanc
2299523 : verre teintŽ

< ˆ -6 et > ˆ +6

95Û

2290396 : verre blanc
2291183 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

SphŽrique

de -4 ˆ +4

80Û

2245384 : verre blanc
2295198 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ - 4 ou > ˆ +4

90Û

2227038 : verre blanc
2299180 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

Tout
Cylindre

de - 8 ˆ +8

80Û

2202239 : verre blanc
2252042 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ -8 ou > ˆ +8

90Û

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Enfant (<18 ans)
Code LPP

UNIFOCAUX /
MULTIFOCAUX

Avec/Sans
Cylindre

SPHERE

Type de verre

2261874 : verre blanc
2242457 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

SphŽrique

de -6 ˆ +6

55Û

2243540 : verre blanc
2297441 : verre teintŽ
2243304 : verre blanc
2291088 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

de -6,25 ˆ -10 ou de +6,25 ˆ +10

65Û

2273854 : verre blanc
2248320 : verre teintŽ

< ˆ -10 ou > ˆ +10

65Û

2200393 : verre blanc
2270413 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

Cylindre < ˆ 4

de -6 ˆ +6

55Û

2283953 : verre blanc
2219381 : verre teintŽ

UNIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ -6 et > ˆ +6

75Û

2238941 : verre blanc
2268385 : verre teintŽ

Cylindre > ˆ 4

de -6 ˆ +6

75Û

2245036 : verre blanc
2206800 : verre teintŽ

< ˆ -6 et > ˆ +6

75Û

2259245 : verre blanc
2264045 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

SphŽrique

de -4 ˆ +4

80Û

2238792 : verre blanc
2202452 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ - 4 ou > ˆ +4

90Û

2240671 : verre blanc
2282221 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

Tout
Cylindre

de - 8 ˆ +8

80Û

2234239 : verre blanc
2259660 : verre teintŽ

MULTIFOCAUX

FORTE

CORRECTION

< ˆ -8 ou > ˆ +8

90Û

 

 

AUTRES GARANTIES :

Nature des frais

NIVEAUX DÕINDEMNISATION

ConventionnŽ

Non conventionnŽ

Cure thermale remboursŽe SS

Frais de traitement et honoraires

270% BR

Frais de voyage et hŽbergement

300Û

MaternitŽ

Naissance dÕun enfant dŽclarŽ (4)

 

100Û

MŽdecines hors nomenclature

Acupuncture, chiropractie, ostŽopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants

(si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprs dÕune association agrŽŽe)

40Û par acte limitŽ ˆ 4 actes par annŽe civile

Actes de prŽvention

ConformŽment aux dispositions de lÕarrtŽ du 08 juin 2006 (voir liste ci-dessous)

NŽant

- Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans

- DŽtartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectuŽ en 2 sŽances maximum

- Premier bilan du langage oral ou Žcrit pour un enfant de moins de 14 ans

- DŽpistage de l'hŽpatite B 

- DŽpistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes ‰gŽes de plus de 50 ans pour un des actes suivants :  

a) AudiomŽtrie tonale ou vocale

b) AudiomŽtrie tonale avec tympanomŽtrie

c) AudiomŽtrie vocale dans le bruit

d) AudiomŽtrie tonale et vocale

e) AudiomŽtrie tonale et vocale avec tympanomŽtrie ;

- OstŽodensitomŽtrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans

- Vaccinations suivantes, seules ou combinŽes :

a) DiphtŽrie, tŽtanos et poliomyŽlite : tous ‰ges ;

b) Coqueluche : avant 14 ans ;

c) HŽpatite B : avant 14 ans ;

d) BCG : avant 6 ans ; 

e) RubŽole pour les adolescentes qui n'ont pas ŽtŽ vaccinŽes et pour les femmes non immunisŽes dŽsirant un enfant ;

f) Haemophilus influenzae B - infections ˆ lÕorigine de la mŽningite de lÕenfant ; 

g) Vaccination contre les infections invasives ˆ pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.

 

 (4) Cette garantie est limitŽe ˆ un paiement par enfant dŽclarŽ.

ABREVIATIONS :

CAS : MŽdecins ayant adhŽrŽ au Contrat dÕAccs aux Soins

PMSS : Plafond Mensuel de la sŽcuritŽ Sociale.

FR : Frais rŽels engagŽs par l'assurŽ.

BR : Base de remboursement retenue par lÕassurance maladie obligatoire pour dŽterminer le montant de son remboursement.

RSS : Remboursement SŽcuritŽ Sociale = Montant remboursŽ par lÕassurance maladie obligatoire et calculŽ par application du taux de remboursement lŽgal en vigueur ˆ la base de remboursement.

TM : Ticket ModŽrateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par lÕassurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS)

 

 

 

 

 

 

 

 

Article 3 : Date dÕeffet – DŽp™t – Extension

 

Le prŽsent avenant prend effet au 1er janvier2016.

 

Le prŽsent avenant est Žtabli en vertu des dispositions du Code du Travail relatives ˆ Ç la nŽgociation collective – les conventions et accords collectifs du travail È (Livre Deuxime de la Partie II). Le prŽsent avenant est fait en nombre suffisant dÕexemplaires pour remise ˆ chacune des organisations signataires et dŽp™t.

 

Les parties signataires conviennent de demander au Ministre du Travail, de la solidaritŽ et de la Fonction publique, lÕextension du prŽsent avenant en application des articles L.2261-15 et suivants du Code du Travail afin de le rendre applicable ˆ lÕensemble des entreprises entrant dans le champ dÕapplication de la convention collective nationale des Espaces de loisirs, d'attractions et culturels.


 

Fait ˆ Paris, le 23 novembre 2015

 

 

Pour la Partie patronale :

 

 

               S.N.E.L.A.C.                                                             

 

 

 

 

Pour les Organisations Syndicales :

 

 

FŽdŽration des Services                                                     

C.F.D.T.

 

 

 

 

C.G.T. – F.O.                                                                     C.F.E.- C.G.C. INOVA